Kansainvälisen kivuntutkimusjärjestön tuore määritelmä pitää sisällään tärkeän ilmaisun: selkeän fyysisen syyn aiheuttaman kivun lisäksi mainitaan myös ”kipua muistuttava tuntemus”. Sanamuoto on tärkeä, koska se korostaa kivun omakohtaisuutta, subjektiivisuutta.
Jos joku sanoo tuntevansa kipua, silloin hän tuntee kipua, piste. Perinteisesti on tarvittu aina ”todiste”, kuten objektiivisesti havaittu kudosvaurio.
Kivun subjektiivisuus muotoutuu biologisten, psykologisten ja sosiaalisten tekijöiden yhteisvaikutuksessa. Myös elämänkokemus on otettava mukaan, koska se voi paljonkin muokata kiputuntemusta.
Muistijälki otettava huomioon
Elämänkokemuksen alleviivaaminen korostaa muistin merkitystä kivun kokemiseen: Kuten Helsingin yliopiston professori Eija Kalso kirjoittaa Lääkärilehdessä, ”huonosti hoidettu kipu jättää muistijäljen, joka vaikuttaa seuraavan kivuliaan tapahtuman kokemiseen”.
Artikkelissa Kelso esittää kuusi teesiä, jotka korostavat vielä yksilön omaa käsitystä kivusta. Sen haitalliset vaikutukset toimintakykyymme ja hyvinvointiimme on syytä tunnistaa. On myös syytä muistaa, että sanallinen kommunikaatio on varsin rajallinen keino, kun kipua pitää kuvailla ja ilmaista. On kehitetty erilaisia kipumittareita, mutta mikään niistä ei kerro koko totuutta sellaisena kuin potilas sen kokee.
Kivun subjektiivisen luonteen korostaminen voi tuntua itsestään selvältä, mutta asia ei ole itsestäänselvyys. Lääkärikunnalle on perinteisesti ja korostuneesti opetettu kipua sen neurobiologisista lähtökohdista käsin, ja kivun hoidon kulmakivi on ollut lääkehoito. Viime aikoina on käynyt selväksi,ettei kipua voida hoitaa pelkästään lääkkeillä.
Uusi tieteenala nousussa
Kivun ymmärtämisessä tärkeän neurobiologian (neurobiology) rinnalle kehittyi viime vuosituhannen lopussa neurotiede (neuroscience), joka nykyisin käsitetään monitieteiseksi alaksi. Se sisältää ”kovien” luonnontieteiden ja lääketieteen ohella muun muassa kognitiivisen psykologian ja neuropsykologian tutkimusta.
Neurotiede on laajentunut kattamaan kaiken keskus- ja ääreishermoston rakennetta ja toimintaa koskevan tutkimuksen, myös kivuntutkimuksen. Yksilön omaan elämänkaareen pohjautuva kokemus kivustaan jää edelleen helposti näiden tutkimussuuntien ulkopuolelle. Nähdäkseni yksilön kokemuksen tulisi nivoutua lääkärin työhön kivun lievittämiseksi. Potilas on oman kipunsa paras asiantuntija, lääkäriltä taas odotetaan kuuntelua ja asiantuntemusta kivun lievittämiseksi.
Potilaslähtöistä kipua koskevaa tutkimusta ja sitä raportoivaa kirjallisuutta on alkanut ilahduttavasti ilmestyä, ja ajattelen sen olevan lääkärille tärkeää opiskeltavaa. Siinä hengessä, missä arkkiatri Risto Pelkonen on todennut lääkäriksi kasvamisen olevan ”sivistymistä ja ammatti-identiteetin rakentumista tietojen ja taitojen, ymmärryksen ja inhimillisyyden merkeissä”.
Leikkauksen jälkeinen kipu yksi hankalimmista
Kroonisella kivulla tarkoitetaan kipua, joka kestää tai esiintyy yli kolmen kuukauden ajan. Tiedämme yli miljoonan suomalaisen kärsivän vuosittain kroonisesta kivusta, ja sen taloudelliset vaikutukset ja inhimilliset kärsimykset ovat huomattavat.
Leikkausten jälkeen esiintyvä kipu paranee normaalisti muutamien päivien tai viikkojen kuluessa, mutta syistä, joita emme tällä hetkellä täysin tiedä, kipu pitkittyy osalla potilaista. Leikkaukseen liittyvä kova akuutti kipu on vahva riskitekijä kroonisen kivun kehittymiselle.
Voimakkaan akuutin leikkauskivun hoito on ensiarvoisen tärkeää kroonisen kivun ehkäisyssä, sillä leikkauksen jälkeisen kivunhoidon epäonnistumisen tiedetään edelleen lisäävän riskiä saada krooninen kiputila.
Akuutin leikkauskivun kroonistuminen on monimutkainen prosessi, johon vaikuttavat leikkaukseen ja sen aikaiseen muuhun hoitoon liittyvät tekijät, sekä potilaasta yksilölliset ominaisuudet, kuten psykososiaaliset tekijät. Voimakas tai pitkittynyt akuutti kipu stimuloi jatkuvasti keskushermostoa aiheuttaen siellä muutoksia. Tästä seuraa kipuherkkyyttä myös leikkaushaavaa ympäröivällä terveellä alueella.
Loogisesti ajatellen voisimme ehkäistä leikkauskivun kroonistumista estämällä keskushermoston herkistymistä kivulle. Tähän alkaakin olla jo keinoja, ja uusia tutkitaan.
Leikkauksen jälkeinen kivunhoito on vain yksi tutkimuskohde, mutta siihen etsittävät ratkaisut voivat poikia merkittäviä löytöjä muillakin kivunhoidon aloilla.
Lääkkeilläkin paikkansa
Kivun neurobiologista taustaa ei kuitenkaan voida täysin ohittaa: jos kudos on rikki, siihen yleensä sattuu. Opioidilääkkeet, kuten morfiini, ovat edelleen tärkein lääkeaineryhmä kovan kivun hoidossa. Ne ovat hyvin tehokkaita, mutta niiden käyttöön liittyy useita vakavia haittoja, kuten kuukausia kestävässä käytössä tehon heikkeneminen, annoskoon kasvu ja riippuvuusriski.
Opioidit voivat aiheuttaa myös sekavuutta, ummetusta ja muita hankalia oireita. Erittäin kovissa kivussa, esimerkiksi levinneen syövän hoidossa, niitä on kuitenkin käytettävä, kunnes parempia lääkkeitä keksitään.
Opioidien käyttö on lisääntynyt tällä vuosituhannella moninkertaiseksi, ja tutkimukset osoittavat, että opioidien pitkittynyt käyttö on yhteydessä kivun kroonistumiseen. Meillä onkin tarve täsmällisemmälle kivunhoidolle leikkauksenjälkeisen ja muun akuutin kivun hoidossa. Tähän pääsemiseksi meidän pitää selvittää, mistä johtuvat suuri yksilöiden välinen vaihtelu opioidilääkityksen tehossa ja mitkä tekijät johtavat kroonisen kivun syntyyn.
Kivun kimppuun useiden mekanismien kautta
Nykykäsityksen mukaan niin sanottu multimodaalinen kivunhoito on paras strategia mahdollisimman hyvin kivunhoidon tehon saavuttamiseksi. Tällä tarkoitetaan sitä, että yhdistetään monella eri mekanismilla kipua lievittäviä lääkeaineita ja muita kivunhoidon menetelmiä.
Omat tutkimuksemme ovat osoittaneet annostelumuotojen väliset erot ja lisälääkkeiden eli adjuvanttien tehon pyrittäessä vähentämään opioidinkulutusta. Adjuvanttien optimaalisessa käytössä riittää kuitenkin vielä runsaasti selvitettävää, sillä yksittäisten lääkeaineiden vertailu ei ole juurikaan tuonut lisävaloa parhaan kipulääkityksen löytämiselle.
Potilaan ominaisuuksien merkityksestä kivunhoidolle on myös tietoa. Äskettäiset tutkimuksemme osoittivat, että perimän selvittämisellä voidaan täsmentää tiettyjen lääkeaineiden, kuten kodeiinin annostelua.
Kuitenkin toiset samaan aikaan tehdyt tutkimukset osoittavat, ettei yksittäisillä biologisilla tekijöillä, kuten perimän muutoksilla, voida juurikaan selittää eroja kivunhoidon tehossa. Onkin nähtävissä, että neurotieteellinen lähestymistapa kivun syiden tutkimiseen vie meitä kohti parempaa ja kokonaisvaltaisempaa kivunhoitoa.
Arki osaksi hyvää hoitoa
Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet kivunhoidon olevan lopulta paljon muuta kuin lääkehoitoa. Tulevien tutkimusten tavoitteena tulee olla pyrkimys löytää potilaan arjesta nousevia kivun kokemiseen vaikuttavia tekijöitä osaksi kivunhoidon suunnittelua, kuten unen määrä ja laatu, ruokailutottumukset ja emotionaalinen tila, muutamia mainitakseni.
Kipukokemuksen tarkastelu yksilötasolla avaa ovia kivunhallintaan. Voimme löytää potilaan kivulle altistaneet ja sitä ylläpitävät tekijät, jolloin niihin vaikuttamalla mahdollistamme myös kivun lieventymisen.
Tulevaisuudessa kivunhoito mitä todennäköisemmin perustuu lukuisien kroonista kipua ennustavien riskitekijöiden kartoittamiseen ja hoidon yksilöllisempään suunnitteluun. On tärkeää huomata, ettei kipupotilaan kokonaisvaltaista hoitoa ja hyvää hoitosuhdetta voi korvata millään lääkityksellä.
Uusi lähestymistapa tuo parempia tuloksia
Koulutuksemme kautta me lääkärit opimme korostamaan kivun ja yleisestikin sairastamisen neurobiologisia lähtökohtia, hoitamaan sairauksia erityisesti farmakologian keinoin ja pahimmassa tapauksessa sulkemalla korvamme potilaan kokemuksilta. Emme tietoisesti, vaan tekemällä asiat niin kuin ne on aina ennenkin tehty.
On kuitenkin nähtävissä, että neurotieteellinen lähestymistapa kivun syiden tutkimiseen vie meitä kohti parempaa ja kokonaisvaltaisempaa kivunhoitoa.
Tämän sisällön mahdollistaa Turun yliopisto.
Journalistinen päätösvalta on MustReadin toimituksella.
Tämä artikkeli on julkaistu Creative Commons CC BY-ND 4.0 -lisenssillä.
Keskustelu
Tätä juttua ei ole vielä kommentoitu.